急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism,APTE)已成为我国常见心血管疾病1,临床表现1. 症状:肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性,主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病7,8。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。当肺栓塞引起肺梗死时,临床上可出现“肺梗死三联征”,表现为:①胸痛,为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛;②咯血;③呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全,可出现缺氧表现,如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性,给诊断带来一定困难,应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。2. 体征:主要是呼吸系统和循环系统体征,特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90 次/分)、血压下降及发绀8。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加;下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm,或下肢静脉曲张,应高度怀疑肺血栓栓塞症。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音,胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂,三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APTE致急性右心负荷加重,可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。3. 肺栓塞临床综合征急性肺栓塞可分为三类综合征,有助于估计预后和指导治疗方案的制定(见表3)。其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现,是需要紧急处理的急症。表3. 急性肺栓塞综合征分类分类临床表现治疗大块肺栓塞收缩压≤90 mm Hg或组织灌注差或多器官功能衰竭+左或右或双侧肺动脉栓子溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入+抗凝治疗次大块肺栓塞血流动力学稳定但合并中-重度右室功能不全或扩张抗凝治疗+溶栓或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入(有争议)轻-中度肺栓塞血流动力学稳定右室大小和功能正常抗凝治疗实验室检查1 动脉血气分析:是诊断APTE的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准,特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒。因为动脉血氧分压随年龄的增长而下降,所以血氧分压的正常预计值应按照公式PaO2(mm Hg)=106 – 0.14 × 年龄(岁)进行计算。值得注意的是,血气分析的检测指标不具有特异性,据统计,约20%确诊为APTE的患者血气分析结果正常。2. 血浆D-二聚体:是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时,因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感度达92%~100%,但其特异度较低,仅为40%~43%,手术、外伤和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE9。低度可疑的APTE患者首选用ELISA法定量测定血浆D-二聚体,若低于500μg/L可排除APTE;高度可疑APTE的患者不主张做此检查,因为对于该类患者,无论血浆D-二聚体检测结果如何,都不能排除APTE,均需进行肺动脉造影等手段进行评价。3. 心电图:对APTE的诊断无特异性。心电图早期常常表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置,部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置),这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非ST段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别,并观察心电图的动态改变。4. 超声心动图:在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值10。超声心动图可提供APTE的直接征象和间接征象。直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓,但阳性率低,如同时患者临床表现符合PTE,可明确诊断。间接征象多是右心负荷过重的表现,如右心室壁局部运动幅度下降,右心室和(或)右心房扩大,三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常,肺动脉干增宽等。5. 胸部X线平片:肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死,X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细,肺动脉段突出或瘤样扩张,右下肺动脉干增宽或伴截断征,右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影;尖端指向肺门的楔形阴影;盘状肺不张;患侧膈肌抬高;少量胸腔积液;胸膜增厚粘连等。6. CT肺动脉造影:CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点,可直观判断肺动脉栓塞累及的部位及范围,肺动脉栓塞的程度及形态。PTE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影;间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等11。CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术,敏感性为90%,特异性为78%~100%。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。在临床应用中,CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。低危患者如果CT结果正常,即可排除PTE;对临床评分为高危的患者,CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。如CT显示段或段以上血栓,能确诊PTE,但对可疑亚段或以远血栓,则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。
一、咳嗽的分类咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽为3~8周,慢性咳嗽>8周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因分布特点不同。慢性咳嗽病因较多,通常根据胸部X线检查有无异常分为二类:一类为X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、支气管肺癌等;另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。二、病史与辅助检查通过仔细询问病史和查体能缩小咳嗽的诊断范围,提供病因诊断线索,甚至得出初步诊断并进行经验性治疗,或根据现病史选择有关检查,明确病因。
目前肺癌已衍生为威胁人类生命的头号癌症杀手,那么对于有关肺癌的只是,你又了解多少呢?肺位于胸腔内,是呼吸道的重要器官,分左肺和右肺。它的功能是呼入氧气和排出二氧化碳,维持人体正常新陈代谢。什么是肺癌?肺癌是肺组织支气管上皮细胞或肺泡上皮细胞恶变后形成的癌细胞,癌细胞进一步生长扩大形成癌肿,可向四周乃至全身扩散。导致肺癌的病因有哪些?1、吸烟2、大气污染:如汽车废气、工厂排放的废气。3、生活环境污染:如家居使用刺激性的装饰材料、油烟、不全燃烧的煤产生的一氧化碳。肺癌常见的早期症状有哪些?1、咳嗽:多位阵发性、刺激性干咳。2、咯血:多痰中带血或血丝痰。3、胸背痛、胸闷。诊断肺癌常用的检查方法有哪些?1、胸部X线检查。2、痰癌细胞检查:留取痰液注意事项:清晨空腹漱口后,反复持续轻咳,再用力咳出深部痰;痰必须是从肺部器官内咳出来,唾液及鼻涕不能混入送检;痰液宜选血丝痰、灰白色痰或透明粘液痰;每次送检1-2口,连续三天送检。3、纤维支气管镜检查:术前需禁食禁饮4小时,防止术中呕吐和误吸,术后禁食禁饮2小时。肺癌病人的饮食应注意什么?1、避免食用高脂肪、霉变食物、腌制火腿及熏烤食品、农药污染食品。2、宜进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的“三高一低”饮食,尤其多进食新鲜蔬菜、水果。肺癌治疗常用的方法有哪些?肺癌的治疗是多学科综合治疗,常用的方法有手术、放疗、化疗、中药治疗、免疫治疗等,其中手术治疗为最主要的治疗手段。展望最为理想,并能从根本上降低肺癌发病率和死亡率的方法是:1、开展全面健康教育,实行全民戒烟运动2、加强环境污染治理,清洁我们的空气和生活环境,降低肺癌发病的环境因素影响。3、加强肺癌病因学和肺癌癌变分子机制的基础研究,弄清肺癌发生学的确切机制,为肺癌预防提供理论依据4、研究和阐明肺癌个体易感性,实行群体预防和个体预防相结合的策略。随着现代医学科学技术的发展,21世纪人类对肺癌的防治工作会有更大的作为,并取得更大的成就。
很多人都有咳嗽的经历,有些人可能对此不以为然。咳嗽是机体的一种保护性反射,但也是一种病理性症状。别以为咳两声是小事,很多人咳了两个月仍停不了,这其中有的因为医不得法,造成咳声不绝。严重的咳嗽,特别是剧烈频繁的干咳会影响到睡眠和休息,甚至引发心血管、胃肠道、呼吸等多个系统的并发症。常见并发症包括感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、肌肉酸痛、声音沙哑和尿失禁等。医学界将咳嗽按照时间的长短分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。临床上通常将咳嗽时间小于3周的称为急性咳嗽,咳嗽时间介于3~8周者定义为亚急性咳嗽,大于等于8周为慢性咳嗽。急性咳嗽病因诊断相对容易,普通感冒是最常见的病因,以对症治疗为主,通常采用抗过敏药和减充血剂治疗,咳嗽明显者可选用右美沙芬等中枢止咳药,一般无需用抗生素。具自限性,通常2周内可缓解。亚急性咳嗽主要见于急性上呼吸道感染特别是感冒之后,感冒本身的一些症状消失后,但咳嗽仍然持续一段时间,临床上称之为感冒后咳嗽。这类咳嗽症状通常会自行缓解,持续时间较长的病人也可短期使用止咳药及抗过敏药进行治疗。慢性咳嗽的病因就较为复杂,不仅涉及呼吸系统,有些还与耳鼻喉、消化系统疾病等有关。由于慢性咳嗽患者的伴随症状少,Χ线检查又没有什么异常,所以误诊率相当高。由于误诊,这些病人被大量使用抗生素治疗,有些病人还因诊断不清而反复进行Χ线胸片、CT和纤支镜等检查,不仅加重了病人的经济负担,还极大地影响了病人的生活、学习和工作。不明原因慢性咳嗽如果能够明确诊断,针对病因治疗,绝大部分的病人是可以取得明显治疗效果的。这类咳嗽主要有4大原因:咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽。咳嗽变异型哮喘,仅表现咳嗽的症状而无喘憋。长年咳嗽患者,经普通抗炎治疗效果不好;或反复发作不易治愈;或咳嗽有明显的季节性,晨间或入夜加剧。一般的刺激,如冷风、油烟刺激就能诱发咳嗽。如果有上述情况,就不能排除咳嗽变异性哮喘。应该进行相应的肺功能检查(如支气管激发试验,昼夜峰流速监测)来确诊。嗜酸粒细胞性支气管炎,白天或夜间咳嗽,一般为干咳,对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。痰嗜酸性粒细胞增高,肺通气功能正常,无气道高反应性,糖皮质激素治疗有效。 鼻后滴流综合征,主要由于鼻部疾病产生的鼻腔分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入气道,刺激了这些地方的咳嗽感受器而产生咳嗽。鼻后滴流综合征引起的咳嗽主要发生在白天,入睡后较少咳嗽,可有咽喉部滴流感、口咽黏液附着感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等症状。这些症状不具有特异性,需结合临床病史、体征、辅助检查及治疗反应等综合判断。大多数患者治疗后几天到2周内产生疗效。胃食管反流性咳嗽,以白天咳嗽为主,伴有胃灼痛和反流,亦可表现为嗳气、恶心、上腹痛或胸骨后痛。食管pH监测是目前最好的监测方法,但最终确诊需要根据抗反流治疗的效果来判断。因此出现咳嗽时我们要注意咳嗽的性质,如咳嗽起病的缓急,持续时间的长短,发病季节,严重程度,与体位、劳累、进食的关系,是否有诱因,伴随症状,以便尽快诊断,及时得到治疗。尽管治疗咳嗽的许多药物都是非处方药,但是治疗慢性咳嗽一定要明确咳嗽原因,千万不能随意自己买一点止咳化痰药物来对付。当出现三周以上的咳嗽时,切勿盲目自服抗生素及镇咳药,应到正规医院的呼吸科门诊就诊,以便及早发现病因,及早治疗。只有明确慢性咳嗽的病因诊断,针对病因进行治疗才能取得疗效。
上饶市人民医院呼吸科 孟庆伟 在常人,眼中肺部疾病只要照一下x光或做一个CT就解决诊断问题,殊不知影像学 (CT及X线检查) 表现的基础是病理学改变,不同的病理学改变有时会出现相似的影像学表现,因此不
慢阻肺就是人们常说的“老慢支、肺气肿”。它是是一种棘手的病,一旦患上,大都屡犯屡治、屡治屡犯,最终可能危及生命。在慢阻肺的预防上,强调自我调护。通过功能性锻炼和饮食起居的调理,发挥最大的呼吸潜能,改善和增强肺部功能,提高机体免疫力和控制病情。 第一,做功能性锻炼。功能性锻炼着重加强呼吸系统的肺部功能的锻炼。首先是学会咳嗽,咳嗽是排痰最有效的手段。将两手臂屈曲放在两侧,臂下部内收加压,同时腹肌用力收缩,躯干略向前倾,深吸气后屏气片刻,再用力咳嗽,这样很容易将痰液排除口外。其次是练呼吸,有缩唇呼吸法、腹式呼吸法以及下肋式呼吸法。(做法如呼吸训练) 第二,高声歌唱和朗诵。人在引吭高歌或大声朗诵时,胸肌和腹肌均能得到有节奏的扩张和收缩,加大了膈肌的活动范围,增大了肺活量,增强肺功能。 第三,中国康复医学会WHO康复资源中心还建议,每天做慢阻肺呼吸操,以增加呼吸功能,提高运动耐力
春季是呼吸系统感染性疾病的多发时期。由于春季气温变化较大,使人体的免疫功能及呼吸道粘膜的防御功能降低。尤其在雾霾天气时,空气中悬浮颗粒增多、病原微生物密度增高,使病原微生物更容易通过呼吸道侵入易感者。同时,病原微生物并随呼吸道分泌物继续向外传播,侵入另一易感者,这就导致了呼吸系统感染性疾病的多发及群发。 呼吸系统感染大体可分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。上呼吸道感染主要指喉以上的部位,包括鼻、咽、喉,常见的有感冒、咽炎、喉炎、扁桃体炎等疾病。下呼吸道感染主要指的是喉以下的部位,包括气管、支气管、支气管树、肺泡等组织,常见的疾病有气管炎、支气管炎、肺炎、肺结核等。引起呼吸道感染的病原微生物多种多样,病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体都是常见的致病微生物。不同的部位和不同的病原微生物感染,需要不同的药物治疗。而呼吸道感染的症状缺乏特异性,发热、咳嗽、咳痰在各种呼吸道感染性疾病中都有可能出现。当患者出现以上症状时,应及时到医院就诊,不要盲目的自行购买抗生素治疗。 建议:春季呼吸系统感染性疾病的预防,要特别注意防寒保暖,适时增减衣物,在室内应经常开窗、通风,以保持空气新鲜。饮食注意多吃富含维生素的新鲜水果、蔬菜,多喝温白开水。还要适当进行户外活动,加强锻炼,增强身体抵抗病原微生物的能力。
老年重症社区获得性肺炎(SCAP)是呼吸科常见难治之症,临床表现常无特异性,多伴基础病,进展快,成为老年人死亡的常见原因。现对我院2000年——2010年住院治疗的98例老年SCAP临床特点及治疗进行分析,探讨临床对策,以利改善预后。 1临床资料1.1一般资料:98例老年SCAP患者诊断均符合1999年(2006年)中华医学会呼吸病分会关于社区获得肺炎诊断和治疗指南中重症肺炎的诊断标准。男50例,女48例,年龄均≥65岁,平均(74±3岁),80例合有基础病(81.5%).1.2临床表现:98例中精神症状(神志淡漠,嗜睡,昏迷)62例(63.3%);化道症状(食欲减退,恶心,呕吐)50例(51%);吸道症状47例(47,9%);发热42例(42.8%);肺部闻及罗音57例,均出现单个/多个脏器功能障碍,出现比例有高到低依次为呼吸衰竭(1型为主),循环功能障碍,中毒性脑病,上消化道出血,肾功能障碍,少数脓毒血症,这类病人多数死亡。1.3实验室检查:白细胞多正常,但粒细胞多升高,贫血 ,肝功酶升高,心电心肌缺血改变,早搏,肌酐尿素氮升高,病原学检查痰培养及血培养阳性率低,常见致病菌发生率由高至低为大肠杆菌,克雷伯杆菌(肺炎),鲍曼不动杆菌,少数金黄色葡萄球菌。1.4影响学改变:肺CT示:大叶性肺炎,支气管肺炎改变,或散在斑片:云雾状影。1.5治疗原则积极治疗原发病,血培养及痰培养及了解相关脏器功能检测,同时采取如下处理(1)抗生素应用,采用重锤疗法:杀菌剂,广覆盖,足量,早期应用,并按病情随后降阶梯。(2)纠正危及生命的脏器衰竭:如严密检测下的液体复苏,能配合病人应用无创正压通气治疗呼衰,应用内毒素清除剂(4)营养:肠内营养为主,必要时鼻饲肠内营养液(5)维持水电解质及酸碱平衡(6)加强监护 1.6结果,98例中治愈55例,放弃治疗19例,死亡24例。死亡率43%。2讨论据估计,我国每年患肺炎病人250万例,其中老年人占70%[1],由于机能衰竭,伴发基础病,因而重症病例多,随着社会老龄化趋势其发病率逐年增加,也是老年人死亡最主要原因之一[2],本研究98例病例中,死亡率高达43%,与国外报道死亡率75%有所下降[2]。分析本院老年重症肺炎我们发现如下特点(1)临床表现以神经精神及消化道症状为主,或仅表现呼吸急促,常被原发病症状所掩盖。(2)肺部阳性体征少。(3)多伴单个/多个脏器功能衰竭,以呼吸,循环功能衰竭最常见(4)粒细胞多升高,影象学是诊断的主要手段,致病菌以G-菌为主。(5)老年肺炎病情变化快,尤其在早期控制不理想的情况下,病情常急转直下,因而早期发现恰当处理非常重要。治疗方面心得(1)一旦发现老年人不明原因精神症状或者消化道以及难以解释的呼吸困难,尽早影象学(尤其是肺CT)检查。必须进行血气分析、行血培养、痰培养检查。(2)采取降阶梯( de - escalation therapy) 治疗策略,应用这一策略时要注意适用人群, 结合SCAP的诊断标准和多重耐药(MDR) 病原菌感染危险因素等方面个体化选药, 适时实现初始经验治疗( emp iric therapy) 向后续靶向性治疗( target therapy) 的转换,一旦用正确的标准诊断了SCAP, 应当在1 h内选择广谱而强有力的抗菌药物方案,是成功极疗关键。(3)维持全身多个器官的功能, 防止多器官功能衰竭。低氧血症或呼吸困难患者, 高度重视无创呼吸机的使用,可试用无创通气, 即使是痰液较多的患者, 也可以间断使用无创通气。在无创通气治疗1~2 h后应评价其疗效。如果出现严重的低氧血症(氧和指数PaO2 /FiO2 < 150) 或双侧肺泡浸润, 则需要紧急气管插管。循环衰竭的液体复苏需在严密的监控下完成。(4)注意营养支持治疗, 提高免疫力,纠正电解质紊乱,消除炎症介质。, 能有效提高抗感染效果。(5)基础疫病的合理治疗,是减少死亡率的基础,必要时的免疫增强剂应用。总之老年重症获得性肺炎早发现,并以综合治疗贯穿始终的方案,是成功的要点。诚然,通过我们的相应治疗,抢救成功率有了一定上升,但本组老年SCAP死亡率仍高达43%,我们分析很可能病因未明是关键。参考文献[1]孙铁英,刘兵,杨敏,社区获得性老年住院患者的临床分析。中华老年医学杂志,2005,24(2)100-102[2]朱迎钢,瞿介明,老年重症肺炎的难点和临床对策。中华老年医学杂志2008,27(1)1-5
孟庆伟1王晓岚1 , 朱 斌1 , 黄帮建2 , 余忠技1 ,周红英1 ,(1.上饶市人民医院,江西 上饶 334000; 2.铅山县中医院,江西 上饶 334000)摘要:目的 探讨呼吸机相关肺炎的系统预防措施。方法 对2006-2008年间54例行气管置管呼吸机治疗的患者(为系统预防组)从医护-患者-环境三方面进行系统预防,降低VAP的发生;并以2004-2006年间病情类似的52例患者为对照组进行比较。结果 系统预防组发生VAP8例,发病率14.81%;死亡6例,死亡率11.11% 对照组发生VAP22例,发病率42.30%;死亡14例,死亡率26.92%。结论 系统预防对降低VAP的发生有明显效果。关键词 :预防 呼吸机相关肺炎 系统措施 The Discussion of The Prevention of Ventilator-associated PneumonicWANG Xiao-lan, ZHU Bin, HUANG Bang-jian, YU Zhong-ji, ZHOU Hong-ying, MENG Qing-wei(People’s Hopital of Shangrao City, Shangrao,Jiangxi 334000,China)Abstract:OBJECTIVE To investigate the prevention of ventilator–associate pneumonic. METHODS Managing 54 patients who were intubation (as systemic manage) from 2006 to 2008 and contrasting 52 patients with similar symptoms from 2004 to 2006 RESULTS systematic manage team VAP 14.81% ,death 6 case mortality:11.11% .Control team: VAP occurance:42.3%,death 14 case, mortality26.92%.CONCLUSIONS systematic manage can decrease VAP occurance.Key words: prevention; ventilator–associate pneumonic; systematic measures机械通气治疗是用于术后支持和抢救各种原因所致呼吸停止和呼吸衰竭的重要治疗手段,但挽救生命的同时,它也容易发生感染并难以控制,呼吸机相关肺炎(Ventilator-associated pneumonia简称VAP)就是最常见的并发症,是一种严重的医院感染。为有效预防VAP的发生,我们对2004—2006年和2006—2008年在我院应用机械通气治疗的患者进行了回顾性和前瞻性调查,制定了预防VAP发生的系统综合措施,取得显著的效果。现报道如下:1 资料与方法1.1 临床资料 来自我院2004—2008年应用机械通气治疗的患者。2004—2006年52例为对照组,2006—2008年54例为系统预防组,两组患者基础病、年龄均类似,基础病因为脑外伤、慢性阻塞性肺病、脑血管意外、羊水栓塞、急性坏死性胰腺炎、肠梗阻、老年性肺炎;对照组患者住院时间:15天—120天,平均32±2天,系统预防组住院时间:8天—120天,平均19±3天。1.2 VAP诊断标准 VAP诊断参照医院内下呼吸道感染诊断标准[1]:(1)使用呼吸机48小时后或撤机拔管后48小时以内发病。(2)与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变。(3)肺实变体征和(或)湿性罗音,并具有下列条件之一者:(1)血WBC大于100×10/L或小于4×10/L,伴或不伴核左移。(2)体温>37.5℃,呼吸道有脓性分泌物。(3)起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。患者是否为VAP的观察:所有患者均以气管置管后第1、3、5、7天闭环路收集气道分泌物立即送真空培养,并于第1、3天行床旁胸片摄影,检查结果符合医院内下呼吸道感染诊断标准则为VAP。1.3 系统预防措施 气管置管后即采取下列措施:1.每天用洗必泰冲洗口腔,降低口咽部和上消化道病原体定植。2.固定将患者头部的床摇高形成30~45°角,防止口咽部分泌物吸入。3.气管置管超过3天者若无禁忌首选胃肠内营养,按肠外肠内营养指南(《中华医学会肠外肠内营养学分会(2006 版)》)指导进行,否则完全深静脉营养。4.始终保持呼吸机回路通畅、密闭;同一病人使用的呼吸机,其气路管道,包括接管、呼气活瓣以及湿化器,更换间隔时间不少于7日,若有明显污染则及时更换;气管腔内吸引时保持远端无菌;联接呼吸机管道上的冷凝液及时引流、倾去,引流液不可流向患者侧。5.气囊放气或拔除气管插管前,常规清除气囊上方的分泌物,并确认分泌物已被清除。6. 医护人员接触病人前后和操作前后严格执行手卫生规范;病房每日保持早晚各通风1小时。7.直接或间接接触下呼吸道粘膜的器械或物品,选择灭菌或高水平消毒法消毒;所有灭菌或消毒均按照“洗—消—洗”的程序执行。8.要求医生掌握本病区内细菌流行病学特点,每例VAP患者做细菌培养和药物敏感试验,并以实验室结果指导应用抗菌药物;禁止局部使用抗菌药物。1.4 统计方法 采用X2检验,以P<0.05表示差异具有统计学意义。2 结 果:2.1 系统预防与发生VAP的关系 系统预防组患者54例发生VAP8例,发病率14.81%;对照组52例,发生VAP22例,发病率42.30%,系统预防组VAP发病率明显更低,差异有显著性,见表1。表1 系统预防组与对照组发生VAP的比较 例数发生VAP数未发生VAP数VAP发病率系统预防组5484614.81%对照组52223042.30%(X2= 9.86 ,P<0.05)2.2 系统预防与死亡率的关系 系统预防组患者中死亡6例,死亡率11.11%,死因多为脏器功能衰竭或原发病恶化;其余46例患者顺利撤机;对照组死亡14例,死亡率26.92%,死亡原因为感染等病情恶化,多脏器功能衰竭或原发病恶化,终末感染是死亡率升高的重要原因。系统预防组死亡率明显低于对照组,差异有显著性;两组VAP患者中,死亡率分别为75%和63.64%,差异无显著性,见表2。表2 系统预防组与对照组死亡率的比较预防措施例数死亡数未死亡数死亡率系统预防组5464811.11%对照组52143826.92%(X2=4.33 ,P<0.05)2.3 营养支持与VAP的关系 系统预防组的患者,若气管置管超过3天、无禁忌者首选胃肠内营养治疗,有禁忌者采用完全深静脉营养;对照组则采取一般营养支持。两组VAP发病率比较,系统预防组明显更低,差异有显著性,见表3。表3 营养支持与VAP的发生营养支持例数发生VAP数未发生VAP数VAP发病率系统预防组5484614.81%对照组2220290.90%(X2=38.9 ,P<0.05)2.4 患者体位与VAP的关系 系统预防组为防止患者吸入口咽部分泌物,固定将患者头部的床摇高形成30~45°角;对照组患者体位随意。两组VAP发病率比较,系统预防组更低,差异有显著性,见表4。表4 患者体位与VAP的发生营养支持例数发生VAP数未发生VAP数VAP发病率系统预防组5484614.81%对照组32122037.50%(X2=5.79 ,P<0.05)2.5 呼吸管路管理与VAP的关系 在气囊放气或拔除气管插管前,系统预防组常规清除气囊上方的分泌物,并确认分泌物已被清除;对照组无此要求。两组VAP发病率比较,系统预防组更低,差异有显著性,见表5。表5 气囊放气/拔除前是否清除气囊上方液体与VAP的发生营养支持例数发生VAP数未发生VAP数VAP发病率系统预防组5484614.81%对照组40162440.00%(X2=7.66 ,P<0.05)3 讨 论3.1 VAP的危害 VAP是机械通气患者最常见的并发症,据统计有8%~28%机械通气患者发展为VAP,其病死率可达24%~50%,甚至76%[2] 。本研究中,VAP发病率和死亡率分别为14.81%和11.11%,结果与报道基本一致;VAP的发病机制与多种因素有关,发病率受患者的年龄,基础疾病,监护室设施条件,医护人员无菌操作水平,长期应用广谱抗菌药物,机械通气时间等多因素的影响[3]。VAP是医院获得性肺炎中最严重的类型,发病率为15.0%~60.0%,死亡率为25.0%~76.0%[4],是机械通气患者治疗失败和致死的重要原因;本研究中VAP患者死亡率为75%,VAP是患者高死亡率的重要因素,已成为临床医生关注的焦点。3.2 VAP的防治策略 VAP病原菌多为耐药细菌,一旦发生则很难救治,因此,预防VAP的发生比较治疗而言,更为重要,防治策略上应以预防为主,切实降低VAP的发病率。3.3 VAP的系统预防 目前VAP的许多预防策略的有效性有一定的争议,也不能证明某一措施能有效杜绝VAP的发生,但各种预防措施的综合应用,相信会减少VAP的发生率和病死率[5]。因此,制定出一套合理规范的预防方案指导临床治疗是当务之急。本研究中,在治疗机械通气≧48h患者54例过程中,我们从气管置管后即开始主动预防VAP的发生,综合医护、患者和环境三方面因素制定了系统预防措施,在呼吸机管道的管理、减少外源性污染、合理使用抗菌药物、患者体位、营养支持和口腔护理等八项措施上严格管理,结果VAP发病率14.81%,死亡率11.11%,明显减少了VAP的发生。研究结果说明VAP的预防不能单靠某一项措施达到显著效果,综合医护无菌技术、患者条件和外源性污染三方面因素系统预防,是降低VAP发病率和死亡率的有效措施。把握开始预防的时间,正确管理患者体位和呼吸环路,提高患者营养支持是系统预防措施中的关键因素。综上所述,加强机械通气治疗的全面管理,完善预防VAP的技术流程,制定详细、具体、科学、可操作的规范指南指导临床,是降低VAP发病率,保障诊疗安全的重要工作。参考文献:[1] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[S] 中华结核和呼吸杂志,1999.4(22):201. [2] Jean Chastre J, Fagon JV. Ventilator-associated pneumonia [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165(7):867-903. [3] 谭薇,郭桂芳,王乐强,等.早发性与晚发性呼吸机相关性肺炎病原学分析[J].中华医院感染学杂志,2007,17(5):524-526.[4] 高岩,李宁,赵庆华,等.重症监护室发生呼吸机相关性肺炎的因素与对策[J].中华医院感染学杂志,2005,15(10):1198-1200.[5] 徐秀华.临床医院感染学[M]. 修订版,湖南:湖南科学技术出版社,2005,384.